2017-12-06Photo: istock

【被世衛降級的流感藥物】「特敏福」是時候結束神話嗎？

　　本欄分別向衞生署、香港大學微生物學系講座教授袁國勇，以及中文大學內科及藥物治療學系系主任兼呼吸系統科講座教授許樹昌，查詢兩條問題，其一是世衞這樣修訂之後，在治療及預防流感兩類用途上，「特敏福」還有甚麼角色？其二是修訂之後，政府是否還有需要繼續儲備及添置「特敏福」？

　　衞生署發言人回覆時，除了明言上述專家委員會注意到，特敏福是「清單」上唯一供危重流感病人使用及防備流感大流行的藥物外，也引述包括世衞、美國疾病控制及預防中心、英國衞生部、歐洲疾病預防控制中心等9個醫學組織的專家，一起回應本文開初提及的BMJ述評：「當中指出屬『神經氨酸酶抑制劑』的抗病毒藥物（包括特敏福），仍然是治療流感病人的建議藥物，並且應盡早使用。這項建議是基於特敏福能有效減低流感患者出現併發症、入院和死亡機會的科學證據。」回覆電郵還提到，海外衞生當局，包括美國、英國和加拿大等，亦建議盡早使用特敏福治療有較高風險出現流感併發症的確診或疑似季節性流感患者。世衞仍繼續建議使用例如特敏福等「神經氨酸酶抑制劑」來治療和預防人類感染H7N9禽流感病毒。

　　至於兩位教授均表示，世衞的「清單」對特敏福的修訂，並沒改變目前流感治療的任何方面。

　　袁國勇以電郵回覆時表示，特敏福縮短病程的療效，只限在病徵出現起計48小時內服用才可見。該藥的應用對象，應該是嚴重流感個案。由於該藥對輕微個案效益低，只能縮短病程1天左右，因此用它治療這類個案的話，未必具成本效益。

　　許樹昌以電話接受訪問時也稱，嚴重或住院的流感患者，只要沒有嘔吐而能吞服藥丸的，醫生仍然會處方特敏福（否則會注射其他水劑抗流感病毒藥）。嚴重流感，指的是已有併發症導致呼吸衰竭或肺炎。

　　至於該不該繼續儲備特敏福，袁國勇稱，在未有更好的抗流感病毒藥之前，仍然需要儲備特敏福與另一種抗流感病毒藥「樂感清」（學名扎那米韋，zanamivir），以備突然出現的流感大流行之用。（註：樂感清並非在「世衞基本藥物標準清單」中。）

　　特敏福被世衞「降級」一事，除了BMJ外，鮮見主流媒體報道。事實上，這份醫學期刊非常積極在不同醫學議題表達立場，甚至追擊大藥廠以至政府，皆因身為醫生並已擔任BMJ總編輯12年的Fiona Godlee，視BMJ為一份社會運動型醫學期刊（見美國醫療新聞網站STAT的專訪）。當負責撰寫「考科藍文獻回顧」（Cochrane Reviews）的人員於2009年發現羅氏藥廠並沒有公布部分特敏福的研究報告及結果時（見BMJ文章Multisystem failure: the story of anti-influenza drugs，付費以閱讀全文），她跟BMJ出手襄助。

　　那時正值人類豬型流感在全球爆發的風頭火勢，世衞因應大流行，把特敏福列入它的「基本藥物標準清單」中，作為核心藥物，意味各國要必備。在這個背景下，這批撰寫人員正準備最新一份包含特敏福及樂感清在內的「抗流感病毒藥用於流感預防及治療成效」的「考科藍文獻回顧」，卻發現數據不全。

　　「考科藍文獻回顧」被視為權威及可靠。簡單而言，它由撰寫人閱覽某個課題眾多的原始研究後寫成，目的是找出某一特定治療方法是否具確切的證據，供醫學界人士參考。假如原始研究本身基於不公開的資料又或未曾在醫學期刊刊登的報告寫成，那麼其正當性會被質疑。更何況藥廠沒有公布研究報告及結果，屬違反研究操守。撰寫上述「考科藍文獻回顧」的人員正是面對這樣的情形，他們遂要求持有相關資料的羅氏藥廠提供完整的研究報告。

　　在得到BMJ發起的「公開數據運動」協助及催促下，經過4年，撰寫人員終於得到羅氏合共77份完整的研究報告，加上樂感清製造商葛蘭素史克所提供的30份，他們於2014年發布相關的「考科藍文獻回顧」（繁體中文摘要見此），結果顯示，特敏福只把病程由7天減少至6.3天（由發病至初次症狀緩解所需的時間計），此藥並沒有影響患者的住院日數，但增加了例如噁心、嘔吐及對精神影響的副作用（樂感清亦只把病程由6.6天減少至6.0天）。

　　BMJ毫不掩飾他們的立場，認為基於這份「考科藍文獻回顧」的結果，各國政府白花數以億美元計的款項來儲備特敏福（以至樂感清）作流感大流行的不時之需。而在未有這份「考科藍文獻回顧」前，各國下決定儲備特敏福所根據的證據，是有限而不完整的，最後倒是肥了藥廠。各國因儲備特敏福而付出的款項，佔該藥全球180億美元銷售額的一半。（據本港衞生署回覆，這十多年間政府共用了5億7400萬港元來儲存抗流感病毒藥，當中特敏福佔約9成。）

　　當然不是人人都認同BMJ的看法，以至上述2014年的「考科藍」報告。許樹昌便提到，後者沒有納入那些反映「真實世界」裏病情嚴重的住院病人治療成效的「觀察性研究」，只偏重社區流感患者的「隨機抽樣安慰劑對照研究」。雖然「隨機抽樣安慰劑對照研究」被認為是臨床研究的金標準，可是許樹昌稱，在嚴重患者身上進行這樣的研究，即一組給藥，一組給「假丸」安慰劑作療效比併，並不道德，也不會獲審批臨床研究的倫理委理員會批准，故綜合分析一群病人用藥後情況的「觀察性研究」，亦有其價值。此外，兩位教授均認為，這份「考科藍」報告提及服用特敏福後副作用增加的程度，可說是輕微，而服用者出現的精神情緒病徵，可能跟病毒入腦有關。

　　對於BMJ的作為，有醫學界人士認為它不務正業，不夠正經，太過政治化。套用一個地道的比喻，它有如醫界《壹周刊》。

　　衞生署回覆本欄時所引用的世界9大醫學組織專家的回應，也不同意文首那篇BMJ述評作者詮釋流感研究的觀點，例如忽視「觀察性研究」所反映的治療效果。不過，雙方倒有一點是一致的，就是所有的研究結果都要公布，還有，要將個別患者的數據提供給獨立人士再分析。

　　羅氏總部並沒有回覆本欄就世衞把特敏福「降級」一事的查詢，但BMJ於7月報道該公司的聲明時表示，檢討「基本藥物標準清單」的專家委員會再度意識到，奧司他韋（特敏福）對治療季節性流感和流感大流行作出了重要貢獻，而且此藥是世衞推薦用以治療危重住院病人之用。

　　近年出現的新證據會否影響特敏福以至其他抗流感病毒藥的應用？世衞另一個專家小組——指引制訂小組（Guideline development group）正討論及草擬新版本的流感病毒臨床管理標準指引，預料明年（2018年）3月有結果，而中大許樹昌是小組成員之一。衞生署的回覆提到，衞生防護中心會密切監察最新科學證據，以至世衞及海外衞生當局的建議。若有需要，衞生防護中心會諮詢中心轄下的科學委員會。

　　註：特敏福在中國大陸稱為「達菲」，台灣為「克流感」

　　【受訪者與相關藥廠的利益衝突披露：兩位受訪教授均表示沒有】

　　本欄旨在集思廣益，內容謹供讀者參考，惟不能代替醫囑。如有疑問，宜與您的主診醫生商量，以得出切合您的治療方案。

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